BẠN ĐỪNG QUÊN BÁO CÁO “CẬN NGUY”

[admin]

Thuyền trưởng Tiếu Văn Kinh

Cận nguy là gì ?

IMO đòi hỏi các công ty phải điều tra thường xuyên các các báo cáo cận nguy như là một yêu cầu chế định theo nội dung của phần “tình huồng nguy hiểm” trong Bộ luật quản lý an toàn quốc tế ISM Code (9.1), nó giúp cho sự cải tiến liên tục trong hệ thống quản lý đó.

KPI 8.1 trong TMSA2 (Chương trình quản lý tàu dầu và tự đánh giá của OCIMF) cũng đòi hỏi “Công ty điều hành đội tàu phải có các quy trình đảm bảo việc báo cáo và điều tra nhanh chóng tất cả các sự cố, tai nạn và cận nguy”.

Cận nguy là một thuật ngữ tiếng Việt được chuyển ngữ một cách cô động và thoát nghĩa từ tiếng Anh “near miss”’ , nó hàm chứa ý nghĩa của mối nguy hiểm cận kề .

Trong hệ thống Quản lý rủi ro có một số định nghĩa khác nhau về thuật ngữ này.

Theo IMO, cận nguy là một chuỗi các sự việc và/hoặc tình huống có thể dẫn đến thiệt hại. Thiệt hại này chỉ tránh được hoàn toàn nhờ sự may mắn cắt đứt được mắt xích của các sự việc và/ hoặc tình huống. Thiệt hại tiềm tàng có thể là thương tật cho con người, thiệt hại về môi trường, hoặc ảnh hưởng tiêu cực đến khai thác kinh doanh (ví dụ: chi phí thay thế hoặc sửa chữa, chậm trễ chạy tàu, vi phạm hợp đồng, mất uy tín).

Theo định nghĩa của OCIMF thì cận nguy là các sự việc hoặc một chuổi các sự việc không dẫn tới thương tật nhưng dưới những điều kiện thay đổi hơi khác đi thì có thể dẫn tới thiệt hại đó. (theo “Marine Injury Reporting Guidelines” 1997).

Có lẽ bao quát nhất là định nghĩa của Wikipedia: cận nguy là một sự việc không được hoạch định trước, nó không dẫn tới hậu quả thương vong, bệnh tật hay hư hại nhưng nó ẩn chứa các hậu quả tiềm tàng đó. Chỉ có may mắn phá vỡ mắc xích trong chuỗi sự việc đó thì mới ngăn chặn được thương vong, bất hạnh và hư hại.

Cho dù định nghĩa thế nào, để cho dễ hiểu hơn có thể lấy một ví dụ, sau một sự việc nào đó, chẳng hạn vừa tránh được một sự cố đâm va trong gang tấc, ta thường hay nói “Ôi, lần này thì thiệt là may mắn quá ...”. Ta hiểu rằng sự khác biệt giữa cận nguy và tai nạn chỉ là vài centimet, vài giây đồng hồ hoặc đơn thuần là một vận may thần kỳ mới thoát khỏi tai nạn.

Có thể đưa thêm một vài ví dụ sau đây để làm sáng tỏ hơn các tình huống cận nguy.

Sau khi nhận vật tư kỹ thuật của một nhà cung ứng, một thuyền viên kiểm tra lại một chiếc van và phát hiện ra nó đang chỉ báo sai áp suất.

Một thuyền viên đang đi trên boong thì một thùng hàng đang cẩu rơi ngay bên cạnh, thuyền viên thoát chết nhờ may mắn.

Tàu hành trình trên biển và chuyển hướng theo kế hoạch dự định, do không xác định vị trí trước khi chuyển hướng, con tàu suýt đi vào vùng nước cạn.

Sau khi con tàu rời cảng an toàn vài giờ mới phát hiện ra VHF của tàu không đặt ở kênh hoạt động của cảng; hoặc sĩ quan phát hiện ra tỷ lệ màn hình trên ECDIS không tương thích với tỷ lệ, phép chiếu, hoặc định hướng của hải đồ và hình ảnh radar. ...

Trong bất cứ hoạt động nào của con người và đặc biệt là hoạt động hàng hải thì có rất nhiều tình huống cận nguy tương tự như các ví dụ kể trên.

Đôi khi trong các văn bản quốc tế hay ở một vài công ty ta hay gặp các thuật ngữ như “tình huống nguy hiểm” (hazardous occurrences) hoặc “cận tai nạn” (near accidents), chúng cùng có ý nghĩa như cận nguy (near miss).

Báo cáo cận nguy là việc của ai ? làm như thế nào ?

Thực hiện báo cáo cận nguy là công việc của tất cả thuyền viên trên tàu, những người phát hiện cận nguy. Báo cáo cận nguy còn là công việc của các cán bộ quản lý trên văn phòng mỗi khi có mặt tại tàu. Việc điền vào một biểu mẫu bằng cách trả lời các đề mục có sẵn không có gì khó.

Nhưng trong thực tiển, tại sao thuyền viên không thích thú với việc báo cáo tình huống cận nguy mà mình phát hiện?. Một lý do đơn giản, đặc điểm tâm lý của con người là không bao giờ thừa nhận công khai ngay thiếu sót của mình. Nếu ai đó bị ngã trên đường phố thì việc đầu tiên là anh ta nhìn trước nhìn sau xem có ai thấy mình bị ngã hay không và nhanh chóng đứng dậy trước khi ai đó nhìn thấy.

Một lý do khác, nhiều người cho rằng thực hiện một báo cáo cận nguy là một việc nặng nề và phiền phức, phải điền vào biểu mẫu này nọ, phải phân tích và ký xác nhận..., và vì vậy họ cố tình dấu đi khi phát hiện cận nguy. Hơn nữa, tâm lý thuyền viên rất lo ngại việc bị chỉ trích và quy trách nhiệm, thậm chí bị kỷ luật khi họ tự giác báo cáo một “cận nguy” nào đó; cho dù chính sách của công ty là đang thực hành “văn hóa không chỉ trích” (no-blame culture), nhưng bản thân thuyền viên không biết mà công ty thì lại không thông báo chính thức cho họ điều đó.

Như vậy, điều quan trọng là công ty phải xây dựng chính sách “văn hóa không chỉ trích” thông báo và huấn luyện rộng rài cho thuyền viên để khuyến khích việc báo cáo cận nguy và xây dựng một hệ thống mẫu báo cáo cận nguy dễ hiểu và thân thiện với người sử dụng. Phải luôn ghi nhớ rằng nhờ một báo cáo cận nguy thích hợp mà góp phần ngăn chặn được sự cố, tai nạn hoặc thiệt hại thì một báo cáo như vậy có giá trị biết bao cho công ty và có khi cho chính mình.

Một báo cáo cận nguy phải cố gắng kiểm tra và thu thập các điều kiện tương ứng sau đây:

- Các động tác thiếu an toàn (Unsafe Act);

- Các trang thiết bị không an toàn (Unsafe Equipment);

- Các điều kiện thiếu an toàn (Unsafe Condition);

- Việc sử dụng không an toàn trang thiết bị (unsafe use of equipment);

- Các vấn đề không an toàn khác ( ...Other).

Trong báo cáo cố gắng trả lời các câu hỏi :

a. Ai và cái gì có liên quan?

b. Việc gì đã xảy ra, ở đâu, khi nào và trình tự ra sao?

c. Tổn thất tiềm tàng là gì và mức độ nghiêm trọng của nó?

d. Khả năng xảy ra của một tổn thất có thể nhận thấy?

e. Khả năng lập lại chuỗi những sự việc và/ hoặc tình huống dẫn đến cận nguy?

Ai điều tra phân tích báo cáo cận nguy?

Báo cáo cận nguy không phải là phép thần để ngăn chặn ngay rủi ro, nó chỉ thực hiện được công đoạn đầu của chặng đường ngăn chặn rủi ro.

Một số thuyền viên cật vấn rằng sau khi họ báo cáo cận nguy mà không thấy điều gì biến chuyển sau đó cả!. Nghĩa là người quản lý tại tàu và/hoặc công ty nào đó đã không có bất cứ phản ứng gì sau khi nhận được báo cáo cận nguy của thuyền viên. Nếu đúng như vậy thì người quản lý đó đã đánh mất cơ hội ngăn chặn sự cố, tai nạn xảy ra trong tương lai, chưa kể đến thuyền viên cảm thấy việc báo cáo cận nguy là không có ý nghĩa, khó mà động viên họ tiếp tục công việc này.

Vậy người quản lý tại tàu/công ty phải làm gì sau khi nhận được báo cáo cận nguy ?.. Câu trả lời là phải điều tra, phân tích, phải tìm ra căn nguyên (root cause) của cận nguy. Kết quả của phân tích phải được sử dụng để ngăn chặn rủi ro, cải tiến công việc quản lý an toàn trên tàu. Nên nhớ rằng một tình huống cận nguy phải được điều tra, phân tích giống như một tai nạn thật.

Điều tra, phân tích báo cáo cận nguy do người đứng đầu bộ phận chuyên môn Thuyền trưởng/Đại phó hoặc Máy trưởng/Máy hai thực hiện. Điều tra phân tích trong báo cáo cận nguy phải đưa ra hành động khắc phục tức là các công việc loại bỏ nguy cơ, tiến hành sửa chữa, cải tiến quy trình hoặc huấn luyện lại theo một quy trình thích hợp.

Có thể thông qua việc phỏng vấn các cá nhân liên quan để tìm ra căn nguyên nhưng không sa đà vào việc chỉ trích phê phán thuyền viên hay người bị nạn ngay cả khi các cá nhân đó thừa nhận là nguyên nhân của sự việc.

Các báo cáo của tàu phải được gửi về văn phòng công ty cùng với các kiến nghị nếu cần. DP cùng các cán bộ quản lý trên văn phòng đọc, phân tích các báo cáo, nghiên cứu các kiến nghị, tiến hành kiểm tra trực tiếp, theo dõi hỗ trợ việc thực hiện, khép hồ sơ và phản hồi cho tàu.

Lưu ý rằng không phải tất cả các báo cáo cận nguy đều phải được phân tích như nhau. Việc đầu tiên khi nhận được một báo cáo cận nguy là xác định ngay các yếu tố: ai?, cái gì?, ở đâu?, khi nào? tại sao? và như thế nào? (Who?, What?, Where?, When?, Why?, and How?) để quyết định có cần phải thực hiện một cuộc điều tra kỹ lưỡng hay không, hay chỉ cần thực hiện một báo cáo nhanh là đủ.

Tất cả các báo cáo cận nguy đều phải được lưu giữ tại tàu và tại văn phòng công ty, chúng là những tư liệu phải được nghiên cứu lâu dài, chia xẻ rộng rãi và phải được xem xét định kỳ cùng với những báo cáo sự cố hay tai nạn khác. Tất cả việc đó nhằm thực hiện mục đích cuối cùng là cải tiến quản lý an toàn, bảo vệ môi trường và nâng cao hiệu quả kinh tế của hoạt động kinh doanh của công ty.

Số lượng “Báo cáo cận nguy” là một chỉ tiêu phấn đấu trong quản lý;



Trong hệ thống quản lý HSE (Sức khỏe, An toàn và Môi trường) có thể lấy số lần báo cáo cận nguy trung bình của mỗi tàu của đội tàu công ty trong một năm để làm chỉ tiêu đánh giá công tác quản lý.

Ví dụ: Các chỉ tiêu và kết quả thực hiện báo cáo cận nguy của Công ty Maersk Tankers như sau:



Số lần báo cáo cận nguy / một tàu


2008

đạt: 28,7


2009

Chỉ tiêu: 24


2009

Đạt: 28,4


2010

Chỉ tiêu:36

Từ số liệu trên thấy rõ, công ty đang phấn đấu mỗi tàu thực hiện báo cáo cận nguy càng nhiều càng tốt. Các công ty vận tải biển có thể đặt ra chỉ tiêu phấn đấu cho từng tàu riêng biệt.



Cũng có thể xây dựng chỉ tiêu đánh giá hiệu quả của quản lý trên cơ sở tỷ lệ giữa số lần báo cáo cận nguy chia cho số lần LTI:

Số lần báo cáo cận nguy

Số lần LTI

Trong đó LTI – (Lost time Injury) là một lần bị thương hoặc bệnh tật tiêu tốn thời gian có liên quan đến công việc làm của người lao động khiến họ không thể làm việc theo ngày hoặc theo ca làm việc đã được lên kế hoạch liên tục từ trước (*).

Số lần báo cáo cận nguy tương ứng với một LTI là một chỉ tiêu phấn đấu trong hệ thống quản lý. Con số này càng lớn thì thì hiệu quả quản lý HSE cảng tốt. Chẳng hạn, lấy số liệu từ Công ty Maersk Supply Service làm ví dụ, số lượng các báo cáo cận nguy năm 2008 là 687 , năm 2008 là 1107 báo cáo tăng 70%. Năm 2009 vẫn ở xu hướng tăng lên đến 1500 báo cáo, tăng 20% so với 2008 và gấp đôi 2007. Công ty này phát sinh 12 LTI năm 2008 và 7 LTI vào năm 2009. Làm con tính chia đơn giản ta sẽ có kết quả so sánh chỉ tiêu báo cáo cận nguy của công ty này, rõ ràng là số lượng báo cáo cận nguy mỗi năm một cao hơn.



Thực hành báo cáo cận nguy là một biện pháp hiệu quả trong chương trình quản lý rủi ro. Các cấp quản lý phải thay đổi suy nghĩ và thái độ để khuyến khích có nhiều báo cáo cận nguy và tiến hành việc điều tra, phân tích chu đáo nghiêm túc các báo cáo nhằm phát huy kết quả cao của công việc này.

Phương pháp hiệu quả nhất đề thuyền viên mạnh dạn gửi báo cáo cận nguy là cải tiến văn hóa an toàn. Điều này có thể thực hiện bằng các cách khác nhau nhưng điều quan trọng nhất là sự cam kết của lãnh đạo áp dụng một chính sách “văn hóa không chỉ trích”. Đương nhiên “văn hóa không chỉ trích” phải được khuyến khích trong công ty, nhưng điều đó chưa đủ, các tổ chức quản lý chuyên ngành trên thế giới còn muốn điều đó phải được cam kết ở cơ quan quản lý cấp nhà nước và chính phủ, không nên hình sự hóa các lỗi của thuyền viên khi họ thực hiện “báo cáo cận nguy”./. <3.00 2.86 3. ==

7 LTI

(*) Ví dụ về LTI: Một người làm thuê bị thương khi làm việc vào thứ tư. Người này đã có kế hoạch làm việc liên tục vào ngày thứ năm và thứ sáu tiếp theo làm việc trong giờ và ngày thứ bảy làm việc ngoài giờ. Ông ta được hướng dẫn phải nghỉ việc cho đến thứ hai. Đó là một LTI, người lao động đã mất 3 ngày làm việc theo kế hoạch (thứ năm, thứ sau, thứ bảy), trong trường hợp này cả ba ngày đều được tính ngày làm việc bị mất)

Tài liệu tham khảo,

1. Guidance on near-miss reporting MSC-MEPC.7/Circ.7 (10 October 2008) - IMO

2. Shipgaz No 5-09

3. Maersk Tankers - SUSTAINABILITY ACTION PLAN 2010

4. Maersk Supply Service - 2009 Report and 2010-2012 Action Plan

5. Accident/Incident/Near-miss Investigation 2010

6. Near miss report 2010
7. Marine Injury Reporting Guidelines - OCMF 1997).